Jumat, 14 Oktober 2011

APLIKASI KLINIK Peningkatan TIK

 
        
        Pengukuran  TIK yang sinambung menjadi prosedur  klinik 
        standar sejak dipelopori Guillaume dan Janny (1951) dan 
        Lundberg (1960). Gunanya untuk :
        
        1. sebagai penuntun terapeutik dalam pengobatan pening- 
           gian TIK pada cedera kepala atau,
        2. sebagai tes diagnostik pada kelainan sirkulasi CSS.
        
        
        PEMANTAUAN UNTUK TERAPI
        
        Bila  mungkin, penyebab peninggian TIK  seperti  bekuan 
        darah,  tumor atau hidrosefalus harus ditindak.  Bagai- 
        manapun  pemantauan TIK merupakan aplikasi khusus  pada 
        keadaan dimana faktor penyebab tidak dapat ditindak se- 
        cara operatif, seperti:
        
        1. pembengkakan  otak difus setelah cedera kepala  atau 
           hipoksia atau
        2. pada  keadaan dimana kemungkinan besar TIK akan  me- 
           ninggi, seperti setelah evakuasi klot intrakranial.
        
        Prinsip dibalik pemantauan adalah bahwa peninggian  TIK 
        berat,  terutama  bila disertai pergeseran  otak,  akan 
        menyebabkan  kerusakan otak, dan selanjutnya otak  yang 
        sudah  cedera sangat mudah untuk mendapat cedera  beri- 
        kutnya. Keputusan untuk mengamati pasien harus berdasar 
        pertimbangan akan risiko akan berkembangnya  hipertensi 
        intrakranial.
             Penyebab paling umum dari peninggian TIK dan apli- 
        kasi utama untuk pemantauan adalah cedera kepala. Bebe- 
        rapa  keadaan klinik lain mungkin juga disertai  dengan 
        peninggian TIK.
        
        
        CEDERA KEPALA
        
        Sekitar 40% pasien yang datang yang tidak sadar setelah 
        cedera kepala mempunyai TIK yang meninggi (Miller,  19- 
        77). Pada 50% dari yang mati, peninggian TIK adalah pe- 
        nyebab utama. Makin tinggi TIK, makin besar mortalitas. 
        Pada beberapa pasien peninggian TIK mungkin secara  se- 
        derhana menggambarkan beratnya cedera otak primer.  Di- 
        lain  fihak cedera otak primer mempunyai potensi  untuk 
        pulih  dan pada kelompok ini tindakan  aktif  merupakan 
        penyelamat hidup. Sialnya hingga saat ini belum ada me- 
        toda yang tersedia yang membedakan kedua kelompok  pada 
        awalnya.
        
        Tabel 3
        Tingkat TIK dan Mortalitas pada Penderita Cedera Kepala 
        Berat (Miller, 1983).
        -------------------------------------------------------
        Tingkat TIK                  Mortalitas
        -------------------------------------------------------
        kurang dari 20 mmHg           18%
        lebih  dari 20 mmHg           45%
        lebih  dari 40 mmHg           74%
        lebih  dari 60 mmHg          100%
        -------------------------------------------------------
        
        ADS pada Cedera Otak
        Pada  cedera otak, pengukuran  langsung  memperlihatkan 
        hubungan  antara ADS dan tekanan darah arterial  adalah 
        variabel dan tak dapat diprediksi.
             ADS  mungkin menurun bahkan bila TPS  80-90  mmHg, 
        mungkin menandakan perbedaan regional.  Ini mungkin ka- 
        rena hilangnya autoregulasi, baik lokal maupun  global, 
        bersama dengan akibat kompresi dan distorsi bed  vasku- 
        ler sekitar daerah cedera. Jadi otak yang cedera  lebih 
        terancam terhadap iskemia pada tingkat perfusi serebral 
        yang dapat ditolerasi otak normal. Ini ditampilkan oleh 
        hubungan yang erat antara hipotensi sistemik  (sistolik 
        kurang dari 90 mmHg) dan outcome yang buruk.
             Penyebab  peninggian TIK tersering dan  terpenting 
        setelah cedera kepala adalah lesi massa, baik klot atau 
        kontusi  otak berat dan ini harus dilacak dan  ditindak 
        secara operatif sesegera mungkin.  Bagaimanapun TIK me- 
        ninggi  pada 32% pasien dengan diffuse injury dan  pada 

        69% pasien dengan kontusi serebral tidak memerlukan  o- 
        perasi. Selanjutnya TIK tetap meninggi pada lebih  dari 
        setengah pasien dengan cedera kepala berat, bahkan  se- 
        telah lesi massanya dibuang (Miller, 1981).
        
        Keadaan yang Memerlukan Pemantauan
        Keputusan  untuk melakukan pemantauan TIK terhadap  pa- 
        sien cedera kepala berdasarkan pada keadaan klinis  dan 
        CT  scan. Tanda klinis paling penting adalah  penurunan 
        tingkat kesadaran, gangguan upward gaze, dan pupil yang 
        tak  ekual. Bila CT scan menunjukkan lesi massa  dengan 
        pergeseran otak, biasanya harus dioperasi seketika  itu 
        juga.  Bila tidak ada lesi massa,  indikasi  pemantauan 
        TIK  lebih kontroversial. Faktor-faktor yang harus  di- 
        pertimbangkan adalah:
        
        Kedalaman Koma
        Ditentukan oleh Nilai Koma Glasgow. Pemantauan TIK  di- 
        lakukan pada penderita yang tidak membuka mata (1), ti- 
        dak ada respons verbal (1), serta fleksi namun  berres- 
        pons yang tidak bermakna terhadap nyeri (3), dengan ni- 
        lai lima atau kurang. Bagaimanapun, faktor lain seperti 
        CT scan mungkin menentukan untuk mengamati TIK pada ni- 
        lai yang lebih tinggi.
        
        Pasien yang Secara Klinis Tidak Dapat Diperiksa
        Pasien dengan cedera multipel mungkin memerlukan sedasi 
        dan paralisis, memusnahkan alat yang paling sensitif a- 
        tas fungsi otak, pemeriksaan neurologis.  Aspek ini me- 
        nyebabkan  keharusan pertimbangan yang hati-hati  dalam 
        memutuskan  tindakan  sedasi atau  paralisa.  Perawatan 
        klinis  karenanya tergantung pada prosedur yang  kurang 
        sensitif dan lebih kompleks yaitu pemantauan TIK dan CT 
        scanning regular.
        
        Kemungkinan T.I.K. Akan Meninggi Kemudian
        CT scan abnormal mungkin menunjukan bahwa TIK  meninggi 
        atau  akan meninggi (Klauber, 1984).  Tanda CT spesifik 
        termasuk pembengkakan otak difus, pergeseran garis  te- 
        ngah,  obliterasi sisterna ambient, dilatasi  ventrikel 
        berlawanan dan klot kecil multipel intraserebral. Pasi- 
        en dengan tanda CT demikian harus diawasi ketat. Setiap 
        perburukan pada tingkat kesadaran menunjukkan akan per- 
        lunya  tindakan mengurangi TIK dengan bimbingan  penga- 
        matan TIK.
             CT scan normal pada pasien tidak sadar  mengurangi 
        risiko peninggian TIK hingga 15% (Lobato, 1986).  Namun 
        pada  kelompok ini, TIK yang tinggi berhubungan  dengan 
        hipotensi (kurang dari 90 mmHg saat masuk), postur  mo- 
        tor, usia lebih dari 40 dan Nilai Skala Glasgow  kurang 
        dari 5 (Narayan, 1982). Ada yang menyarankan agar semua 
        pasien tidak sadar dengan kontusi paru-paru luas  harus 
        mendapatkan pemantauan TIK (Smith, 1986).
             TIK mungkin meninggi setelah pengangkatan klot in- 
        trakranial;  ini lebih sering terjadi  setelah  operasi 
        hematoma subdural akut.
             Pasien cedera kepala yang mandapatkan hemodialisis 
        karena  gagal ginjal, TIK harus diamati  karena  risiko 
        terjadinya  pembengkakan otak akibat  imbalans  osmotik 
        dalam sindroma disekuilibrium (Yoshida, 1987).
             Pernah  diteliti bahwa pasien cedera kepala  berat 
        dapat dikelola tanpa pemantauan TIK dan outcomenya  di- 
        bandingkan dengan yang mendapatkan pemantauan TIK (Stu- 
        art, 1983). Namun dalam penelitian ini pengobatan  yang 
        serupa, seperti ventilasi artifisial dan larutan hiper- 
        tonis intravena, yang digunakan pada pasien ini  adalah 
        yang  dipakai untuk TIK yang sudah meninggi.  Ini meru- 
        pakan metoda yang kurang tepat untuk mengobati  pening- 
        gian  TIK, dan pada pasien ini mungkin ada yang TIK nya 
        tidak meninggi dan pada yang lainnya, inisiasi tindakan 
        terhadap peninggian TIK mungkin terlambat.
        
        Tingkat T.I.K. yang Memerlukan Tindakan
        Pada pasien yang diperiksa, disfungsi neurologis  dapat 
        ditemukan bila TIK mencapai 25 mmHg. Ini biasanya diam- 
        bil sebagai patokan memulai tindakan aktif.  Namun otak 
        yang cedera sangat terancam oleh perubahan tekanan  dan 
        beberapa menganjurkan tindakan bila tekanan melebihi 15 
        mmHg (Saul dan Ducker, 1982, Smith, 1986). Terdapat pe- 
        ningkatan bukti bahwa tindakan yang segera dan  agresif 
        terhadap  sedikit peninggian TIK akan mencegah  pening- 
        gian tekanan yang fatal dan tak terkontrol yang  timbul 
        kemudian (Narayan, 1982).
             Tekanan  darah harus diamati teliti bersamaan  me- 
        lalui kateter arterial hingga TPS dapat dihitung.  Pada 
        otak normal ADS konstan hingga TPS lebih rendah dari 40 
        -50 mmHg.  ADS pada otak yang rusak  mungkin  berkurang 
        bila TPS kurang dari 90 mmHg, hingga bahkan periode hi- 
        potensi  yang singkat mungkin berakibat  iskemia  otak, 
        memperberat cedera otak total. Saat peninggian TIK ada- 
        lah berbahaya pada pasien cedera kepala, hipotensi  ar- 
        terial  mungkin  bahkan memperburuk  kerusakan,  menye- 
        babkan  iskemia otak selama pengurangan  tekanan.  Pem- 
        bengkakan  yang iskemik ini mengganggu  reperfusi  saat 
        tekanan arterial sudah membaik.
        
        Durasi Pemantauan
        Pemantauan TIK harus dilanjutkan hingga TIK stabil pada 
        kurang  dari 20 mmHg paling tidak untuk 24 jam,  dengan 
        pernafasan spontan.  Bila diperlukan pemantauan TIK me- 
        lalui jalur ventrikuler untuk lebih dari tiga hari atau 
        melalui  jalur subdural untuk lebih dari 5-7 hari,  po- 
        sisi  kateter atau baut harus dipindahkan untuk  mengu- 
        rangi risiko infeksi.
        

        PERDARAHAN SUBARAKHNOID
        
        Penyebab utama kematian setelah perdarahan subarakhnoid 
        aneurismal adalah perdarahan ulang dan  kerusakan  otak 
        iskemik tertunda, yang secara sederhana dikenal sebagai 
        vasospasme. Perdarahan ulang hanya dapat dicegah dengan 
        operasi clipping terhadap aneurisma.  TIK meninggi pada 
        tingkat yang tinggi mencapai TD sistolik pada saat per- 
        darahan, dan baik kebocoran aneurisma maupun ADS segera 
        menetap  (Nornes, 1973).  Tekanan menetap tinggi karena 
        klot  atau pembengkakan iskemik.  Dilain fihak, mungkin 
        semula  tenang dan meningkat kemudian karena  vasospas- 
        me  atau hidrosefalus. Indikasi pemantauan TIK  setelah 
        perdarahan subarakhnoid adalah:
        
        Koma
        Setelah  perdarahan  subarakhnoid  berat,  TIK  mungkin 
        tinggi dan TD labil. Karenanya TPS mungkin sangat  ren- 
        dah  namun ini tidak dapat dilacak kecuali TIK  dan  TD 
        arterial diukur bersamaan.
        
        Pembimbing Tindakan Hipervolemik Terhadap Vasospasme
        Iskemia otak akibat penyempitan arteria serebral  mung- 
        kin timbul beberapa hari setelah perdarahan. Ini terse- 
        ring  akibat substansi vaso-aktif yang  terbentuk  dari 
        klot darah subarakhnoid. Hingga saat ini tidak ada tin- 
        dakan langsung terhadap penyempitan vaskular  (termasuk 
        Nimodipin diragukan efeknya) dan satu-satunya cara  un- 
        tuk  mempertahankan ADS diatas tingkat  iskemik  adalah 
        meninggikan  perfusi serebral dengan  hipervolemia  dan 
        hipertensi yang dikontrol.  Namun ini dapat menyebabkan 
        peninggian  TIK yang nyata yang mana bahkan kelak  akan 
        mengurangi TPS. Penting untuk mengetahui hal ini dimana 
        pengukuran TIK yang rendah dapat didapat pada saat yang 
        sama (Kaye dan Brownbill, 1981). 
        
        
        HEMATOMA INTRASEREBRAL
        
        Kematian  dan kesakitan hematoma  intraserebral  secara 
        keseluruhan tetap tinggi. Sering tidak jelas apakah he- 
        matoma harus dioperasi. Pemantauan TIK mungkin  berguna 
        sebagai pembimbing pada hematoma mana yang  menyebabkan 
        peninggian TIK (Duff, 1981, Ropper dan King, 1985). Ini 
        menunjukkan  perlunya operasi dan tindakan  yang  lebih 
        aktif terhadap TIK (Galbraith dan Teasdale, 1981).
        
        
        SINDROMA REYE
        
        Pemantauan  TIK penting dalam mengelola  keadaan  isti- 
        mewa.  Selama perbaikan dari penyakit virus  ini,  anak 
        mengalami muntah yang persisten, delir dan gangguan ke- 
        sadaran  hingga koma. Ini pertanda disfungsi hati  ter- 
        masuk  peninggian ammonia darah dan  hipoglkemia  berat 
        (Reye, 1963).
             Edema  serebral  adalah penyebab  utama  kematian. 
        Kunci  tindakan adalah mencegah kerusakan  otak  akibat 
        peninggian TIK dan hipoglikemia. Tindakan aktif  terha- 
        dap peninggian TIK mengurangi kematian dari 80%  hingga 
        20%, hingga bagi yang berpengalaman kelainan ini  seka- 
        rang hanya menimbulkan kematian dan kesakitan yang ren- 
        dah (Trauner, 1980). Indikasi pemantauan TIK adalah:
        
        1 tingkat  ammonia lebih dari 300 mg/100ml (normal  ku- 
          rang dari 150)
        2 penurunan cepat tingkat kesadaran.
        
        Metoda yang biasa digunakan untuk mengontrol TIK.  Ste- 
        roid tetap bermanfaat. Kejang dapat menyebabkan pening- 
        gian  TIK yang persisten atau berulang dan ini  mungkin 
        tidak terlihat pada pasien yang paralisis.  Antikonvul- 
        san diberikan profilaktik.
        
        
        TUMOR OTAK
        
        Penelitian Lundberg, 1960, mula-mula dilakukan pada pa- 
        sien tumor otak yang menunggu operasi. Gelombang tekan- 
        an, terutama gelombang plato yang berbahaya,  mula-mula 
        didemonstrasikan.
             Mengingat penggunaan yang luas dari pemantauan TIK 
        pada cedera kepala saat ini, kurangnya data untuk pasi- 
        en  tumor otak menunjukkan bahwa kebanyakan ahli  bedah 
        saraf tidak menganggap ada manfaat dari pemantauan ter- 
        sebut. Juga kebanyakan tumor jinak dapat diangkat leng- 
        kap dan pembengkakan otak pasca operasi sekarang  dapat 
        ditekan dengan anestesia modern, steroid, perawatan pa- 
        ru-paru yang lebih baik, instrumen yang lebih baik  se- 
        perti  aspirator ultrasonik, laser dan yang  terpenting 
        penggunaan teknik micro-surgical. Kebanyakan pasien se- 
        gera bangun setelah operasi dan diikuti perjalanan pas- 
        ca operasi yang baik.
             Ada beberapa keadaan dimana pemantauan TIK berman- 
        faat pada pasien dengan tumor otak. Komplikasi yang  u- 
        mum terjadi pada operasi fossa posterior adalah  hidro- 
        sefalus obstruktif, baik sebagai hidrosefalus  prabedah 
        yang  persisten atau sebagai komplikasi dari  tindakan. 
        Dilatasi  ventrikel  dapat terjadi  segera  menyebabkan 
        perburukan dengan cepat. Bila terdapat risiko  obstruk- 
        si CSS, pemantauan TIK pasca bedah akan melacaknya  se- 
        cara dini dan CSS dapat dialirkan untuk mendapatkan te- 
        kanan yang diinginkan. Walau shunting mungkin  diperlu- 
        kan sebagai tindakan definitif dari komplikasi,  penga- 
        matan  TIK dan drainase adalah sistem  peringatan  dini 
        yang sangat berguna.
             Keadaan lain dimana pemantauan TIK dilakukan  ada- 
        lah  pada operasi glioma dimana otak  tetap  membengkak 
        setelah  operasi (Constantini, 1988). Hal  serupa  pada 
        penderita  tumor yang inoperabel yang merupakan  kandi- 
        dat radio atau kemoterapi, namun tidak ditemukan  bahwa 
        pemantauan bermanfaat pada pasien dengan tumor maligna.
        
        
        PEMANTAUAN UNTUK DIAGNOSIS
        
        Hidrosefalus Tekanan Normal (H.T.N)
        Normal Pressure Hydrocephalus (N.P.H)     
        (Sinonim:  Occult Hydrocephalus, Low Pressure  Hydroce- 
                   phalus)
        
        Hidrosefalus  mungkin berakibat dementia progresif,  a- 
        taksia dan inkontinensia bahkan walaupun TIR tidak  me- 
        ninggi secara persisten.  Keadaan ini yang disebut HTN, 
        khas terjadi pada usia menengah atau tua. Gambaran kli- 
        nik yang khas adalah:
        
        1 perlambatan mental
        2 kelainan langkah
        3 inkontinensia urinari.
        
        HTN  mungkin mengikuti perdarahan subarakhnoid,  cedera 
        kepala atau meningitis.  Namun sepertiga  pasien dengan 
        beberapa atau semua triad klinis tidak diketahui penye- 
        babnya. Pada kelompok ini, perbedaan antara demensia a- 
        kibat kelainan Alzheimer atau akibat hidrosefalus mung- 
        kin sulit.
             Pada  kebanyakan pasien efek klinik ini pulih  de- 
        ngan shunting CSS. Respons klinik paralel dengan pengu- 
        rangan ukuran ventrikel. Pada saat ini diagnosis  teru- 
        tama berdasarkan temuan klinik, diperkuat oleh CT scan- 
        ning. Pengobatan lebih berhasil bila:
        
        1 penyebab potensial diketahui
        2 kelainan  langkah  adalah temuan pertama  dan  utama, 
          serta demensianya pada tingkat sedang
        3 CT scan menunjukkan ventrikel yang besar dengan sedi- 
          kit gambaran atrofi kortikal. Pada beberapa pasien CT 
          scan juga memperlihatkan densitas rendah  periventri- 
          kuler  yang diduga suatu pasasi CSS  trans  ependimal 
          kerongga ekstraseluler. Ini merupakan indikator  yang 
          baik pada hidrosefalus yang aktif.
        
             Kelainan  yang menyebabkan timbulnya  hidrosefalus 
        haruslah  kelainan pengaliran atau resorpsi CSS,  namun 
        sangat sulit untuk mengukurnya secara klinis.  Berbagai 
        tes  untuk mengukur aliran CSS dan  tahanan  pengaliran 
        sudah  diupayakan (Borgesen dan Gjerris, 1982;  Katzman 
        dan Hussey, 1970). Namun tak ada tes tunggal yang  ter- 
        bukti dapat dipercaya dalam memprediksi efek dari shun- 
        ting,  hingga tak satupun yang digunakan secara  rutin. 
        Hal  serupa, pengukuran ADS menunjukkan bahwa ADS  cen- 
        derung meninggi dengan pengurangan ukuran ventrikel na- 
        mun peningkatan ADS tidak nyata korelasinya dengan per- 
        baikan neurologis (Vorstrup, 1987).
             Pemantauan  TIK akan mempertegas bahwa TIK  adalah 
        normal  atau rendah, dan memastikan bahwa  ini  mungkin 
        respons terhadap shunting. Pada pasien ini terdapat pe- 
        ninggian  jumlah gelombang tekanan  spontan  nokturnal, 
        biasanya gelombang B (Crockard, 1977). Karena pencatat- 
        an  gelombang  denyut yang akurat  diperlukan,  kateter 
        ventrikuler harus digunakan dan TIK dicatat secara  si- 
        nambung dalam dua malam yang  berturutan.
             Karenanya pemantauan TIK bernilai pada keadaan be- 
        rikut:
        
        1 sindrom  kliniknya khas, khususnya  bila  demensianya 
          jelas dan langkah relatif kurang terganggu
        2 tak ada kausa yang diketahui
        3 CT scan menunjukkan atrofi kortikal yang jelas  serta 
          dilatasi ventrikuler.
        
        
        HIDROSEFALUS DEKOMPENSATA
        
        Dekompensasi yang perlahan dari hidrosefalus yang jelas 
        arrested  mungkin  terjadi pada anak dan  dewasa  tanpa 
        bukti  klinik peninggian TIK, keadaan yang  serupa  de- 
        ngan HTN. Tampilan intelektual yang buruk, nyeri kepala 
        dan  clumsiness mungkin semuanya merupakan bagian  dari 
        hidrosefalus,  harus diingat sebagai risiko yang  harus 
        dihadapi  pada  ketergantungan  seumur  hidup  terhadap 
        shunting.  Pemantauan TIK akan memastikan dinamika  CSS 
        abnormal bila menunjukkan garis dasar yang agak mening- 
        gi dan pertambahan pada gelombang B spontan.
             Pada pasien dengan shunt, keefektifan shunt  mung- 
        kin  diukur  dengan  pengukuran  TIK.  Tekanan  mungkin 
        diukur  melalui reservoar proksimal dari  katup  shunt. 
        Pengukuran tekanan tunggal umum digunakan sebagai bagi- 
        an dari penelitian fungsi shunt dengan isotop  (Reilly, 
        1989). Pilihan lain, tekanan mungkin dicatat secara si- 
        nambung (Leggate, 1988).
        
        
        HIPERTENSI INTRAKRANIAL JINAK (H.I.J) 
        BENIGN INTRACRANIAL HYPERTENSION (B.I.H)
        
        Penyebab  keadaan ini tidak diketahui, dimana  TIK  me- 
        ninggi tanpa dilatasi ventrikuler. Umumnya terjadi pada 
        wanita muda gemuk, dan diperkirakan adanya penyebab en- 
        dokrin,  namun tidak dapat dibuktikan. Vasopressin  CSS 
        meningkat  (Sorensen, 1986). Obstruksi sinus vena  juga 
        dipostulasikan, berasal dari komplikasi infeksi telinga 
        tengah, karenanya dahulu disebut 'hidrosefalus otitik'. 
        Edema  papil dan gangguan visual yang mengikuti  adalah 
        komplikasi terpenting.
             Karena jalur CSS berhubungan bebas, tekanan  disa- 
        lurkan ekual diseluruh kompartemen kraniospinal dan ti- 
        dak ada pergeseran. Walau tekanan sangat tinggi, pasien 
        tetap alert dan mungkin dengan sedikit sakit kepala.
             Keadaan  ini  biasanya pulih sendiri  dan  sasaran 
        tindakan  adalah  mencegah kelainan visual  akibat  TIK 
        yang terus tinggi. Steroid, pungsi lumbar berulang  dan 
        shunt spino-peritoneal adalah metoda tindakan yang nor- 
        mal. Slitting selubung saraf optik dalam orbita kadang-
        kadang dilakukan untuk langsung mengurangi tekanan pada 
        saraf optik.
             Pemantauan  TIK dilakukan bila ada  keraguan  akan 
        perubahan  fundal yang bermakna atau bila  tidak  dapat 
        dipastikan  bahwa keadaan akan stabil.  Pemantauan  me- 
        lalui kateter lumbar subarakhnoid akan memuaskan dan a- 
        man pada keadaan ini.
        
        
        INDIKASI LAIN
        
        Pemantauan TIK harus dipikirkan pada setiap keadaan di- 
        mana  TIK mungkin meninggi, seperti  pembengkakan  otak 
        hipoksik setelah tenggelam, meningitis berat pada  usia 
        anak-anak dan encefalitis herpes simpleks (Barnett, 19- 
        88)
Reaksi:

1 komentar:

  1. Terima kasih banyak atas semua infonya, bila ada yang ingin sharing tentang anestesi silahkan kunjungi blogku di: http://ivan-atjeh.blogspot.com/ , dijamin mantap

    BalasHapus

Popular Posts

Komentar anda

About Me