Dibuat oleh: Ratna sari Ritonga
Seorang perempuan, 29 tahun,datang dengan keluhan nyeri perut dan perdarahan pervagina sejak 3 hari yang lalu. Dari pemeriksaan ditemukan PP test +, Hb menurun dan dari USG didapatkan GS diluar uterus, cairan bebas (+), sehingga pasien didiagnosa KET dan direncanakan operasi laparatomi eksplorasi dengan GA. General anestesi merupakan suatu tindakan untuk menghilangkan nyeri secara sentral disertai hilangnya kesadaran yang bersifat reversible. Pemilihan teknik anestesi berdasarkan pada faktor-faktor seperti usia (bayi, anak, dewasa muda, geriatri), status fisik, jenis operasi, ketrampilan ahli bedah, ketrampilan ahli anestesi, dan pendidikan.
Pasien datang ke RSUD KRT Setjonegoro Wonosobo dengan surat pengantar dari puskesmas dengan keterangan gejala nyeri perut sudah 3 hari, perdarahan, PP test +, diagnosa KET. Pasien mengeluh nyeri perut dan perdarahan pervagina sejak 3 hari yang lalu. Nyeri dirasakan semakin meningkat di seluruh bagian perut. Darah yang keluar banyak, encer, warna merah kehitaman. Gejala mual, muntah, pusing di sangkal pasien. BAB dan BAK tidak ada keluhan. Pasien mengaku sedang hamil + umur 6 minggu. Pasien memeriksakan sakitnya ke dokter Sp.OG di Cengkareng dan dinyatakan pasien hamil diluar kandungan dan harus di operasi.
Pada pemeriksaan didapatkan pasien compos mentis, anemis, lemah dan tampak kesakitan. Hasil laboratorium Hb pasien 6,7 gr%. Hasil USG ditemukan uterus sedikit membesar, GS intra uterine (-), tampak GS di luar uterus, massa hipercoic (+), cairan bebas (+).
Diagnosa
Kehamilan Ektopik Terganggu
Terapi
Penatalaksanaan pada pasien antara lain operasi laparatomi eksplorasi, dan perbaikan KU dengan transfusi darah.
Diskusi
Pada kasus ini, seorang G2P0A1 datang dengan keluhan nyeri perut, dan perdarahan pervagina. Pasien sedang hamil + 6 minggu. Setelah dilakukan pemeriksaan didapatkan diagnosis KET dan dilakukan cito laparotomi eksplorasi.
Terdapat perbedaan-perbedaan pokok dari anestesi untuk pembedahan elektif (terencana) dengan anestesi untuk pembedahan darurat yakni : adanya bahaya aspirasi dari lambung yang berisi; adanya gangguan-gangguan pernafasan, hemodinamik dan kesadaran yang tidak selalu dapat diperbaiki sampai optimal; dan terbatasnya waktu persiapan untuk mencari baseline data dan perbaikan fungsi tubuh dimana penundaan pembedahan akan membahayakan jiwa pasien. Masalah tersebut diatas harus dapat dihindari atau diminimalisasikan oleh ahli anestesi agar dapat dicapai suatu keberhasilan dalam melakukan pembedahan darurat dan mengurangi risiko akibat dari pemberian anestesi umum, syarat pemberian anestesi umum harus memperhatikan masalah-masalah tersebut diatas, dan pasien harus sudah dalam keadaan stabil hemodinamikanya 1,2.
Pemilihan teknik anestesi berdasarkan pada faktor-faktor seperti usia (bayi, anak, dewasa muda, geriatri), status fisik, jenis operasi, ketrampilan ahli bedah, ketrampilan ahli anestesi, dan pendidikan. Pada pasien ini dilakukan anestesi umum karena akan dilakukan operasi laparatomi eksplorasi. Anestesi umum adalah tindakan menghilangkan rasa nyeri / sakit secara sentral disertai hilangnya kesadaran dan dapat pulih kembali (reversible) 1,2,3,4.
Pada pasien ini, pasien terakhir makan 4 jam sebelum operasi, sehingga adanya bahaya aspirasi dari lambung yang berisi. Tindakan-tindakan aktif yang dapat digunakan untuk menghindarinya adalah :
1. Posisi head down selama trakea tidak diintubasi. Posisi head down juga setelah trakea diintubasi, kecuali bila ada trauma kapitis atau kenaikan tekanan intrakranial.
2. Tube nasogastrik dipasang.
3. Siapkan suction yang kuat, dan bekerja baik 3.
Selain itu, pada pasien KET, sering mengalami gangguan hemodinamik berupa perdarahan atau fluid loss. Stabilisasi hemodinamik yang dapat dilakukan pada kasus perdarahan adalah menilai Estimated Blood Volume yang dapat ditolerir tanpa perubahan-perubahan yang serius (EBV dewasa perempuan 65 cc/kg BB). Kehilangan > 10% memerlukan penggantian berupa elektrolit. Batas penggantian elektrolit dengan darah adalah sampai kehilangan 20%. EBV atau Hematokrit 28% atau Hemoglobin ± 8 gr%. Jumlah cairan masuk harus 2-4 x jumlah perdarahan. Cara hemodilusi ini bukan untuk menggantikan tempat transfusi darah, tetapi untuk 3:
1. Tindakan sementara, sebelum darah datang.
2. Mengurangi jumlah transfusi darah sejauh transport oksigen masih memadai.
3. Menunda pemberian transfusi darah sampai saat yang lebih baik (misalnya : pemberian transfusi perlahan-lahan/postoperatif setelah penderita sadar, agar observasi lebih baik jika terjadi reaksi transfusi).
4. Cairan elektrolit mengembalikan sequestrasi/third space loss yang terjadi pada waktu perdarahan/shock. Jumlah darah yang hilang tidak selalu dapat diukur namun dengan melihat akibatnya pada tubuh penderita, jumlah darah yang hilang dapat diperkirakan sbb. :
a. preshock : kehilangan s/d 10%
b. shock ringan : kehilangan 10 - 20%. Tekanan darah turun, nadi naik, perfusi dingin, basah, pucat.
c. shock sedang : kehilangan 20 - 30%. Tekanan darah turun sampai 70 mmHg. Nadi naik sampai diatas 140. Perfusi buruk, urine berhenti.
d. shock berat : kehilangan lebih dari 35% : Tekanan darah sampai tak terukur, nadi sampai tak teraba.
Untuk fluid lose pada kasus-kasus abdomen akut diberikan elektrolit dengan pedoman:
1. Berkurangnya volume cairan intersisial menyebabkan terjadinya tanda-tanda intersisial yaitu : turgor kulit jelek, mata cekung, ubun-ubun cekung, selaput lendir kering.
2. Berkurangnya volume plasma menyebabkan terjadinya "tanda-tanda plasma" yaitu takhikardia, oliguria, hipotensi, shock.
Berdasarkan tanda-tanda itu maka perkiraan besarnya defisit adalah sebagai berikut :
1. Tanda-tanda intersisial minimal : deficit 4% dari berat badan.
2. Tanda-tanda intersisial dan tanda plasma sedang : deficit 7% dari berat badan.
3. Tanda-tanda intersisial dan plasma berat : deficit 10% dari berat badan.
4. Shock : deficit 15% dari berat badan 1.
Perkiraan defisit itu tidak harus tepat. Yang penting adalah berdasar perkiraan tersebut terapi mulai dapat dilakukan dan monitoring yang ketat keadaan penderita selama terapi dilakukan.
Pada pasien ini, terjadi perdarahan lebih dari 800 cc. Memperkirakan jumlah perdarahan dapat dilakukan dengan mengukur jumlah darah dalam botol suction dan juga dari kain kassa dan kain operasi yang terbasahi darah. Satu kassa steril yang basah kira-kira menampung 30 ml darah, sedangkan kasa steril besar/handuk dapat menampung kira-kira 100-150 ml darah. Sebelum operasi berlangsung, kain ditimbang. Perbedaan 1 gram kain operasi yang terdapat darah dianggap sama dengan 1 ml darah.
Pengelolaan Cairan:
Jam 1
Maintenance 2 cc/kgBB/jam : 2 x 60 x 1 = 120 cc
Puasa 4 jam tidak dihitung karena sejak pasien puasa sudah terpasang infus RL.
Stress operasi 6cc/kgBB/jam : 6 x 60 x 1 = 360 cc
Jadi, kebutuhan cairan 2 jam operasi = 480 cc
Setelah operasi, diketahui jumlah perdarahan pada kasus ini yaitu sebanyak 800 cc.
EBV dewasa perempuan : 65cc/kgBB à 65 cc x 60 = 3900 cc
% EBV: 800/3900 x 100% = 20,5% à sudah indikasi untuk trasfusi
Kebutuhan cairan di bangsal:
Maintenance 2cc/kgBB/jam = 2 x 60 = 120 cc/jam
Sehingga jumlah tetes yang diperlukan (infus 1 cc ~ 20 tetes) adalah 120/60 x 20 tetes = 40 tetes/ menit (selama pasien belum dapat asupan makanan peroral)
Kesimpulan
Berdasarkan status fisik pasien ASA III dengan kehamilan ektopik terganggu, jenis anastesi yang paling baik digunakan dalam laparotomi adalah general anastesi.
Pada operasi laparatomi eksplorasi ini perlu diperhatikan masalah-masalah yang ada pada pembedahan darurat yaitu bahaya terjadinya aspirasi dari lambung yang berisi, gangguan hemodinamik, dan kesadaran yang tidak selalu dapat diperbaiki sampai optimal serta terbatasnya waktu untuk persiapan mencari data dan perbaikan fungsi tubuh.
Referensi
1. Dachlan, R dkk. 2002. Petunjuk Praktis Anestesiologi. Jakarta : bagian Anestesiologi dan terapi Intensif. FK UI
2. Muhiman, M. 2000. Anestesiologi. Jakarta : bagian Anestesiologi dan terapi Intensif. FK UI.
3. Latief, SA., Suryadi, KA., Dachlan, R. 2002. Petunjuk Praktis Anestesiologi. Edisi Kedua. Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif. Jakarta : FKUI.
4. Pramono, Ardi, Sp.An, dr. 2008. Study Guide Anestesiologi dan Reanimasi. Yogyakarta : FK UMY.
Penulis
Ratna Sari Ritonga, Bagian Anestesiologi dan Reanimasi, RSUD KRT Setjonegoro, Kab. Wonosobo, Jawa Tengah
Sumber info
PERSIAPAN DAN RESIKO GENERAL ANESTESI PADA KASUS EMERGENSI LAPARATOMI EKSPLORASI ET CAUSA KEHAMILAN EKTOPIK TERGANGGU